ﭼﺎﻗﯽ ﻧﺘﯿﺠﻪ ﯾﮏ واﮐﻨﺶ ﭘﯿﭽﯿﺪه ﺑﯿﻦ اﺳﺘﻌﺪاد ژﻧﺘﯿﮑﯽ ﻣﺤﯿﻂ زﯾﺴﺖ و ﻋﻮاﻣﻞ رﻓﺘﺎری در ﯾﮏ ﻓﺮد اﺳﺖ. ﻣﺼﺮف ﻏﺬا ﻫﺎی ﭘﺮ ﮐﺎﻟﺮی و زﻧﺪﮔﯽ ﮐﻢ ﺗﺤـﺮك ﻣﻬﻤﺘﺮﯾﻦ ﻋﺎﻣﻞ اﭘﯿﺪﻣﯽ ﭼﺎﻗﯽ در دﻧﯿﺎ اﺳﺖ . ﺑﺎ ا ﯾﻦ وﺟﻮد ﺑﺮوز و اﺳﺘﻤﺮار ﭼﺎﻗﯽ ﭼﻨﺪ ﻋﻠﯿﺘﯽ ﺑﻮده و ﻣﺪاﺧﻼت ﺑﺮای ﭘﯿﺸﮕﯿﺮی و درﻣـﺎن آن اﻣﯿـﺪوار ﮐﻨﻨـﺪ ه ﻧﯿﺴﺘﻨﺪ. اﻧﺠﺎم ﭘﮋوﻫﺶ ﻫﺎ ی ﺑﻨﯿﺎدی« اﭘﯿﺪﻣﯿﻮﻟﻮژﯾﮑﯽ و ﺑﺎﻟﯿﻨﯽ ﺟﻬﺖ ﭘﯽ ﺑﺮدن ﺑﻪ ﻋﻮاﻣﻞ زﻣﯿﻨﻪ ﺳﺎز ﺑﺮوز و اﺳﺘﻤﺮار ﭼﺎﻗﯽ و ﺷﻨﺎﺧﺖ ﻫﺮ ﭼﻪ ﺑﯿﺸﺘﺮ ﺑﯿﻤﺎری زاﯾﯽ و ﻣﺪاﺧﻼت درﻣﺎﻧﯽ ﻣﺮﺗﺒﻂ ﺑﺎ ﭼﺎﻗﯽ و اراﺋﻪ راﻫﮑﺎر ﻫﺎی ﻣﺒﺘﻨﯽ ﺑﺮﺷﻮاﻫﺪ ﺑﻮﻣﯽ ﺑﻪ ﻣﺴﺌﻮﻟﯿﻦ اراﺋﻪ دﻫﻨﺪه ﺧﺪﻣﺎت ﺑﻬﺪاﺷﺘﯽ-درﻣﺎﻧﯽ ﮐﺸﻮر ﺑـﻪ ﻣﻨﻈـﻮر ﺟﻮاﺑﮕﻮﯾﯽ ﺑﻪ ﻧﯿﺎزﻫﺎی ﺟﺎﻣﻌﻪ » اﺻﻼح رﻓﺘﺎرﻫﺎ و ﻓﺮاﻫﻢ ﻧﻤﻮدن زﻣﯿﻨﻪ ﻫﺎ ی ﺳﺒﮏ ﺳﺎﻟﻢ ﺷﯿﻮه زﻧﺪﮔﯽ ﺑﺨﺼﻮص در ﮐﻮدﮐﺎن و ﻧﻮ ﺟﻮاﻧﺎن ﺗﺎﺛﯿﺮات ﻗﺎﺑﻞ ﺗﻮﺟﻪ ای در ﭘﯿﺸﮕﯿﺮی از ﺑﺮوز ﭼﺎﻗﯽ و روﻧﺪ رو ﺑﻪ اﻓﺰاﯾﺶ آن در ﮐﺸﻮر ﻓﺮاﻫﻢ ﻣﯽ ﺳﺎزد(هاشمی،1392).

 

 

    تحقیق (کنت ،2000) نشان داد که بافت فرهنگی جامعه بر ارزشمندی وجذابیت ظاهری فردبه ویژه برای زنان تاثیر می گذارد، و به بتدریج این پدیده شرایط و زمینه بروز نگرانی راجع به تصویربدن را نیز فراهم میکند.

 

 

     نا رضایتی از تصویر بدن پبامدهای چون اضطراب،افسردگی ،انزوای اجتماعی و اختلالات روانی گوناگونی در بر دارد .

       رژیم بکبر اساس اصول درمانگری شناختی بنا شده است. شناخت به فکر کردن اشاره دارد. در این روش اصول درمان بر تغییر تفکر و در نتیجه تغییر رفتار استوار است. در اواخر دهه 1950 بک اصول درمان شناختی را پایه گذاری نمود . او متوجه شد می توان افراد افسرده را با تغییر تفکر درمان نمود . در روش شناختی که اصولا درمان خودیارمیباشد در ابتدا دوره درمان اهداف درمانی تنظیم می گردد و مهارت های تغییررفتار به بیماران آموزش داده می شود. بیش از 400 مطالعه پژوهشی نشان داده اند که روش شناختی رفتاری برای بسیاری  از مشکلات و اختلالات موثر واقع می شود . این مطالعات در زمینه اختلالات خوردن و نیز علل شکست رژیم های درمانی نیز بوده است. جودیت بک بر اساس روش شناختی رفتاریبرنامه 8 هفته ایی را ارایه داده است که در این برنامه به افراد در کنار رژیم درمانی روش های شناختی جهت شناسایی افکار ناکارآمد برای ادامه رژیم درمانی یاد داده می شود و به افراد مهارت نه گفتن در شرایط مختلف  آموزش داده می شود . در این روش شناسایی افکار و مهارت های کنترل بر خود به فرد آموزش داده می شود .با توجه به افزایش مهارت های فردی اعتماد به نفس در فردکامل تر خواهد شد. در این روش به فردراه های مقابله باشکست آموزش داده خواهد شد.

 

     با توجه به سبک زندگی در کشور امارات، نوع آب و هوا و نیز آمارهای تکان دهنده از جمعیت چاق و نیز گرایش شدید برای عمل های زیبایی رفع چاقی در این کشور و تغییر فرهنگ غذا خوردن این تحقیق در پی بررسی اثربخشی درمانی روش های شناختی- رفتاری بر شاخص توده بدنی، تصویر بدنی و عزت نفس زنان اماراتی دارای اضافه وزن است.

 

 

1-3- اهمیت و ضرورت انجام تحقیق

 

 

دنیای کنونی همراه با تغییرات پرشتاب به سمت آینده در حرکت است و نیز با توجه به افزایش روز افزون شیوع چاقی در جهانی ( کمبپل و جانسون، 1994؛ پری و کوریسکا،2006 و اگدن، 2010)  به نظر می رسد باید روش هایی برای کنترل وزن و جلوگیری از شیوع چاقی اندیشید.امروزه افزایش روز افزون مصرف غذای آماده و نیز عدم تحرک در جهان فراگیر شده است. بنابراین بررسی راه های مهار آن ضروری و مهم است.

 

 

      ﭼﺎﻗﯽ ﺑﯿﺶ از ﯾﮏ اﺣﺴﺎس ﻧﮕﺮاﻧﯽ و ﻧﺎﺧﻮﺷﺎﯾﻨﺪی در ﺣﯿﻄﻪ زﯾﺒﺎﯾﯽ اﺳﺖ. ﺻﺮﻓﻨﻈﺮ از ﻧﻮع ﻧﮕﺎه ﻣﺎ ﺑﻪ ﭼﺎﻗﯽ ﺑﻌﻨﻮان ﯾﮏ ﺑﯿﻤﺎری ﯾﺎ ﺗﻨﻬﺎ ﺑﻌﻨﻮان ﯾﮏ ﻋﺎﻣـﻞ ﺧﻄﺮ، اﻓﺮاد ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ اﺿﺎﻓﻪ وزن و ﭼﺎﻗﯽ ﺑﺎ ﻃﯿﻒ وﺳﯿﻌﯽ از ﺑﯿﻤﺎرﯾﻬﺎ و ﻋﻮارض ﺣﺎﺻﻠﻪ روﺑﺮو ﻫﺴﺘﻨﺪ ﮐﻪ ﻧﯿﺎزﻣﻨﺪ اﻗـﺪاﻣﺎت

 ﺗﺸﺨﯿـﺼﯽ و درﻣـﺎﻧﯽ دﻗﯿـﻖ و ﻣﺒﺘﻨﯽ ﺑﺮ ﺷﻮاﻫﺪ ﻋﻠﻤﯽ ﺧﻮاﻫﻨﺪ ﺑﻮد . ﺗﺎﺛﯿﺮ ﭼﺎﻗﯽ ﺑﺮ ﻓﻌﺎﻟﯿﺖ ﻫﺎ ی اﺟﺘﻤﺎﻋﯽ و ﺷﻐﻠﯽ و ﺑﻄﻮر ﮐﻠﯽ ﮐﯿﻔﯿﺖ زﻧﺪﮔﯽ ﻧﯿﺰ ﺑﻪ ﻧﻮﺑﻪ ﺧﻮد ﺑﺎر اﻗﺘﺼﺎدی – اﺟﺘﻤﺎﻋﯽ آن را ﻣﯽ اﻓﺰاﯾﺪ ﺑﻄﻮرﯾﮑﻪ ﺑﯿﺶ از 10 درﺻﺪ ﻫﺰﯾﻨﻪ ﻫﺎی ﺑﻬﺪاﺷﺘﯽ-درﻣﺎﻧﯽ را ﻋﻮارض ﻣﺴﺘﻘﯿﻢ و ﻏﯿﺮ ﻣﺴﺘﻘﯿﻢ ﭼﺎﻗﯽ ﺑﻪ ﺧﻮد اﺧﺘﺼﺎص ﻣﯽ دﻫﺪ. اﻣﺮوزه ﭼﺎﻗﯽ ﺑﻌﻨﻮان ﯾﮏ ﻣﻌﻀﻞ اﺻﻠﯽ ﻧﻈﺎم ﺳﻼﻣﺖ ﺑﻪ ﻣﻮازات دﯾﺎﺑﺖ ﻗﻨﺪی اﭘﯿﺪﻣﯽ دو ﻗﻠﻮ ی ﻗﺮن ﺑﯿﺴﺖ و ﯾﮑﻢ ﻧﺎم ﮔﺮﻓﺘﻪ اﻧﺪ . ﺑﻄﻮرﯾﮑﻪ ﻃﯽ ﺳـﻪ دﻫـﻪ ﮔﺬﺷﺘﻪ ﺷﯿﻮع ﭼﺎﻗﯽ در دﻧﯿﺎ ﺑﻪ دو ﺑﺮاﺑﺮ اﻓﺰاﯾﺶ ﯾﺎﻓﺘﻪ اﺳﺖ. 65 درﺻﺪ ﺟﻤﻌﯿﺖ ﺟﻬﺎن در ﮐﺸﻮرﻫﺎﯾﯽ زﻧﺪﮔﯽ ﻣﯽ ﮐﻨﻨﺪ ﮐﻪ اﻓﺰاﯾﺶ وزن و ﭼـﺎﻗﯽ ﺑـﯿﺶ از ﮐﻢ وزﻧﯽ ﺑﺎﻋﺚ ﻣﺮگ و ﻣﯿﺮ ﻣﯽﮔﺮدﻧﺪ . ﺳﺎﻻﻧﻪ ﺣﺪود 2/8 ﻣﯿﻠﯿﻮن ﻧﻔﺮ از اﻓﺮاد ﺑﺎﻟﻎ دﻧﯿﺎ ﺑﻌﻠﺖ ﭼﺎﻗﯽ دﭼﺎر ﻣﺮگ و ﻣﯿﺮ ﻣـﯽ ﺷـﻮﻧﺪ . ﺑﻌـﻼوه 44 درﺻـﺪ ﺑـﺎر دﯾﺎﺑﺖ“ 23 درﺻﺪ ﺑﺎر ﺑﯿﻤﺎرﯾﻬﺎی اﯾﺴﮑﻤﯿﮏ ﻗﻠﺐ و ﺑﯿﻦ 7 ﺗﺎ 41 درﺻﺪ“ ﺑﺎر ﺑﺮﺧﯽ از ﺳﺮﻃﺎﻧﻬﺎ ﺑﻪ اﺿﺎﻓﻪ وزن و ﭼﺎﻗﯽ ﻧﺴﺒﺖ داده ﻣﯽ ﺷﻮد.

 

 

اﻓﺰاﯾﺶ ﺷﯿﻮع اﺿﺎﻓﻪ وزن و ﭼﺎﻗﯽ ﻋﻼوه ﺑﺮ ﮐﺸﻮرﻫﺎ ی ﺻﻨﻌﺘﯽ ﺑﺴﯿﺎری از ﮐﺸﻮرﻫﺎی ﺑﺎ در آﻣﺪ ﭘﺎﺋﯿﻦ و ﻣﺘﻮﺳﻂ ﺟﻬﺎن را ﻧﯿﺰ ﺑﺎ ﺑﺎر دوﮔﺎﻧﻪ ﺑﯿﻤﺎرﯾﻬﺎ روﺑـﺮو ﻧﻤﻮده اﺳﺖ . در ﺣﺎﻟﯿﮑﻪ اﯾﻦ ﮐﺸﻮرﻫﺎ ﻫﻨﻮز ﮔﺮﻓﺘﺎر ﻣﺸﮑﻼت ﺑﯿﻤﺎرﯾﻬﺎی ﻋﻔﻮﻧﯽ و ﺳﻮء ﺗﻐﺬﯾﻪ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﻨﺪ ﺷﯿﻮع ﻋﻮاﻣﻞ ﺧﻄﺮ ﺑﯿﻤﺎرﯾﻬﺎی ﻏﯿﺮ واﮔﯿـﺮ از ﺟﻤﻠـﻪ اﺿﺎﻓﻪ وزن و ﭼﺎﻗﯽ ﺑﺨﺼﻮص در ﺟﻤﻌ ﯿﺖ ﺷﻬﺮ ﻧﺸﯿﻦ ا ﯾﻦ ﮐﺸﻮرﻫﺎ رو ﺑﻪ افزایش اﺳﺖ . اﻓﺰاﯾﺶ روﻧﺪ ﭼﺎﻗﯽ در ﮐﻮدﮐﺎن و ﻧﻮ ﺟﻮاﻧﺎن ﻧﯿـﺰ از ﻧﮕﺮاﻧـﯽ ﻫـﺎی وﯾﮋه ﺳﻼﻣﺖ ﺟﺎﻣﻌﻪ ﻣﺤﺴﻮب ﻣﯽ ﮔﺮدد.

 

 

 امروزه برنامه بسیار مختلفی به منظور درمان چاقی و اضافه وزن ارایه شده که در اغلب این برنامه ها تاکید بر کاهش دریافت انرژی و تحرک بدنی بوده است( وریژر، جانسا، مولکنسا و همکاران ، 2009) علاوه بر این مداخله ها عمدتا از کارآیی برخوردار نبوده اند( وریژر و همکاران، 2010 ) . بر این اساس لازم است که یک برنامه درمانی مناسب و اثر بخش در این تحقیق در معرض آزمایش بالینی قرار گیرد.

 

 

 1-4- تعاریف مفهومی و عملیاتی اصطلاحات علمی

 

 

 1-4-1- شاخص توده بدنی

 

 

تعریف مفهومی

 

 

شاخص توده بدنی (BMI) یک شاخص برای اندازه گیری میزان چربی بدنی، بر مبنای قد و وزن افراد است که برای زنان و مردان ۱۸ تا ۶۵ ساله بکار می رود.

 

 

شاخص توده بدنی می تواند برای تشخیص اضافه وزن، چاقی مفرط، کمبود وزن و وضعیت نرمال افراد مورد استفاده قرار گیرد. شاخص بدنی نرمال بین ۲۰ تا ۲۵ می باشد. عدد زیر ۲۰ نشان می دهد که شما کمبود وزن داشته و عدد بالای ۲۵ هم نشان دهنده اضافه وزن است.

 

 

تعریف عملیاتی شاخص توده بدنی:  شاخص توده بدنی یکی از ملاک های افزایش وزن است که از تقسیم وزن بر حسب کیلو گرم بر مجذور میزان قد به دست می آید.

 

 

1-4-2- عزت نفس

 

 

تعریف مفهومی

 

 

ارزیابی فرد در مورد خود با قضاوت فرد در مورد ارزش خود را عزت نفس می نامند(کوپر اسمیت،1967) انسانها توسط رویداد های خارجی برانگیخته نمیشود بلکه توسط نگرش و شناخت افراد نسبت به اشیاء خارجی باعث بر انگیختگی آنها میگردد(عرفانی،1374).عزت نفس را رابط میان خودواقعی و خود ایده آل شخص در نظر می توان گرفت(ویلیام جیمز،1910) نتایج تحقیقات شایماکو داینر (2003)نشان داده اند که حرمت به خودو عزت نفس یکی از عوامل بهداشت روانی است .

 

 

تعریف عملیاتی: عزت نفس نمره ای است که از مقیاس روزنبرگ به دست می آید.

 

 

مقیاس عزت نفس روزنبرگ (1965)، عزت نفس کلی و ارزش شخصی را اندازه می گیرد.

 

 

1-4-3-تصویر بدنی

 

 

تعریف مفهومی: تصویر بدنی هر فرد معرف تصویری است که وی از اندازه و شکل بدن خود دارد و نیز احساس فرد نسبت به هر یک از اعضاو کل اعضاءبدنش می باشد.

 

 

تعریف عملیاتی:  نمره ای است که از طریق اجرای پرسشنامه ابعادی رابطه خود –بدن (کش وهمكاران، 1987) به دست می آید.

 

 

 

 

 

1-4-4-چاقی

 

 

تعریف مفهومی

 

 

شاخص توده بدنی یکی از ملاک های افزایش وزن است که از تقسیم وزن بر حسب کیلو گرم بر مجذور میزان قد ( ویلیامسون ،نیوتن و والدن، 2006 ) به دست می آید.

 

 

تعریف عملیاتی 

 

 

      سازمان  بهاشت جهانی، اضافه وزن را توده بدنی بین 25 تا 30 اعلام کرده و که اگر این میزان به بالای 30 برسد نشانگر چاقی است .

 

 

1-4-5-گروه درمانی

 

 

تعریف مفهومی

 

 

گروه درمانی فعالیتی است جهت افزایش آگاهی افراد از خودشان و دیگران و کمک به آنها در جهت روشن ساختن تغییراتی که در زندگی مایلند بدان دست یابند(کوری و کوری،1386).

 

 

تعریف عملیاتی :

 

 

مجموعه جلساتی که در  6الی 10هفته( حداقل 90 دقیقه )برگزار می شود که در طی آن اعضای گروه دورهم جمع می شوند و با کمک رهبر در مورد ارتباط و الگو های ارتباطی به تعامل پرداخته و تمرینات مرتبط با بحث گروهی را نیز انجام می دهند.

اختلال سوءمصرف مواد یک اختلال عود کننده مزمن است و با مسایل زیادی در حوزه های پزشکی، روان-پزشکی، خانوادگی، شغلی، قانونی، مالی و معنوی همراه است. سوءمصرف مواد ناشی از تنظیم نیافتگی هیجان  و ناتوانی در مقابله ی موثر با هیجانها و مدیریت آن ها می باشد (پارکر و همکاران، 2008). تنظیم هیجان به عنوان یکی از عوامل روانشناختی مورد توجه بسیاری از پژوهشگران قرار گرفته است (مایر، کاروسو، و سالو وی، 1999(.  تحقیقات انجام شده به تجزیه و تحلیل نقش خطر ساز عوامل اجتماعی، خانوادگی و عوامل روانشناختی دخالت کننده در سوء مصرف مواد پرداخته اند. تنظیم هیجان (لارسن و دینر[31]، 1985) از نظر آماری نقش عمده و قابل توجهی در ارتباط با عوامل خطر ساز خانوادگی برای بزرگسالان مبتلا به مصرف موادی از قبیل دخانیات، ماری جوانا و الکل داشته است (ویلس، سندی، یاگر، و شینار، 2001) و نقش ثابت شده ای در سوء مصرف موادی چون دخانیات (گونزالز، جی، و آ، 2009(، الکل و سایر مواد مخدر دارد (مک جیو، اسلاتسک، و لاکونو، 1999).

 

اختلالات شخصیت از دیر باز به عنوان عاملی که درمان اختلال سوء مصرف مواد را پیچیده می کند شناخته شده است (سیور ویت، و دالی، 1997)، بالاخص اختلال شخصیت مرزی از دیر باز به عنوان یک اختلال همراه قوی با سوء مصرف مواد شناخته شده است (انجمن روانپزشکان آمریکا، 2000). در حالی که شیوع اختلال شخصیت مرزی در جمعیت عمومی تقریبا 2% می باشد (انجمن روانپزشکان آمریکا، 2000)، شیوع مصرف مواد در همان جمعیت بین 11% تا 65% می باشد (دارک، ویلیامسون، راس، تسون، و لینسکی، 2004؛ ترول، شر، مینکس-بران، داربین، و بار، 2000).

 

 

 این افراد با تکانشگری، احساس مزمن پوچی، اختلال هویت، مشکل جدی در کنترل خشم، تغییرات شدید و مکرر خلق و خوی و رفتار های تهدید کننده مشخص و تشخیص گذاری می شوند ( انجمن روانپزشکان آمریکا، 2000).

 

 

انتظار می رود بیماران اختلال شخصیت مرزی با توجه به علائم تشخیصی شان با درصد وسیعی از  خطراتی چون افسردگی شدید، اقدام به خود کشی، مصرف بی رویه مواد مخدر و خطرات ناشی از این مصرف بی رویه تهدید شوند (دارکت و همکاران، 2004؛ ترول و همکاران، 2004؛ برادسکی، مالون، الیس، دولیت، و مان، 1997؛ گوپتا، و ترزپک، 1997؛ مان، واترناکس، هاس، و مالون، 1999؛ شار، و اوجهان، 2001 دیویدسون، بران، جیمز، کریک، و ریچاردسون، 2014). همچنین اختلال در عملکرد تنظیم هیجان به عنوان تعریف اصلی ویژگی های اختلال شخصیت مرزی درنظر گرفته شده است (اسکودل، و همکاران، 2002). طی دهه های گذشته آگاهی ضعیف از هیجانات، تحت عنوان ناگویی خلقی شناخته شده است (نمیاه، و سیفنئوس، 1970). مفهوم ناگویی خلقی با بسیاری از نشانه های آسیب شناختی روانی  (تایلور، و بابگی، 2013) از جمله افرادی با مشکلاتی از قبیل اختلال خوردن (هاریسون، سالیوان، تی چاناتوریا، و تری شور[49]، 2009)، سوء مصرف مواد و الکل (تایلور، باگبی، و پارکر، 1999)، افسردگی (دی تایمری، لوتس، هرس، و لامینت[50]، 2008) ،  و به خصوص انواعی از اختلالات شخصیت مقاوم به درمان (اگرودنیکزاک، پیپر، و جویس، 2005) ، گسستگی روانی و خودکشی (مارانن، و همکاران، 2005) دیده می شود. ناگویی خلقی هچنین با اختلال در عملکرد اجتماعی و تحریف روابط بروز پیدا می کند ( باگبی، پارکر، و تیلور، 1997). این بیماران از برقراری روابط اجتماعی نزدیک اجتناب می جویند (نیکول و همکاران، 2011).

هیجان ها، به ما کمک می کنند تا با دیگران ارتباط برقرار کنیم و نوعی نظریه ذهن مشترک را تشکیل می دهند. افراد مبتلا به نشانه

 آسپرگر یا در خود ماندگی نمی توانند هیجان های دیگران را به درستی ارزیابی کنند، که این امر اغلب به رفتارهای بین فردی نامناسب و بدکار منجر می شود (بارون-کوهن و همکاران، 2009). این ناتوانی در شناسایی، نام گذاری، افتراق گذاری، و مرتبط ساختن هیجان ها با رویدادها، الکسی تایمی نامیده می شود و با انواع گوناگونی از مشکلات، و از جمله سوء مصرف مواد، اختلالات خوردن، اختلال اضطراب منتشر، اختلال استرس پس از سانحه، و مشکلاتی دیگر همراه است (تیلور، 1984).

 

 

در نظریه پذیرش و تعهد و نظریه های اخیر، اجتناب تجربی به عنوان عامل مهمی در سبب شناسی و تداوم آسیب شناسی روانی در نظر گرفته می شود (کینگستون، کلارک، رمینگتن، 2010). اجتناب تجربی به ارزیابی های منفی افراطی از حس ها، احساسات و افکار خصوصی نا خواسته و عدم تمایل به تجربه کرن این رویدادها و تلاش های عمدی برای کنترل یا فرار از آنها اطلاق می شود (کلارک و تیلر، 2009). اجتناب تجربی شامل مجموعه ای از سازه های مرتبط به هم است و فرونشانی تفکر (ونزلاف و وگنر، 2002)، فرونشانی هیجانی (گراس و لوینسون، 1993)، مقابله اجتماعی (پنلی، توماکا و ویب، 2002) و ارزیابی مجدد (لازاروس، 1993) را شامل می شود. نقش این فرایند فرا تشخیصی در شکل گیری و تداوم بسیاری از اختلالات روانی پر رنگ شده است (کلارک و تیلر، 2009) و پژوهش های بسیاری رابطه آن را با آسیب شناسی و نحوه شکل دادن اختلالات روانی نشان داده اند.

 

 

با استناد به مطالب ذکر شده، این پژوهش در پی بررسی تاثیر درمان گروهی مبتنی بر تنظیم هیجان برناگویی خلقی و اجتناب تجربی در بیماران مبتلا به سوء مصرف مواد با همبودی اختلال شخصیت مرزی  می باشد به امید آن که بتواند در درمان و تخفیف این علائم ناتوان کننده موثر و مفیدواقع شود.

 

 

1-3-اهمیت و ضرورت پژوهش

 

 

سوء مصرف و وابستگی به مواد یکی از معضلات بزرگ زیستی، روانی و اجتماعی است که تمام کشورها به نوعی با آن دست به گریبان هستند. کشور ما به دلیل موقعیت ژئو پولتیک، بیشتر در معرض خطر قرار دارد. این مشکل نه تنها فرد معتاد بلکه کل سیستم خانواده را در بر می گیرد و پیامدهای مختلفی بالاخص عوارض روانی را هم برای فرد مصرف کننده و هم برای سایرین که به نوعی با او در ارتباطند به همراه می آورد (دهکردى زاد، فرجام، و دریس، 1383).

 

 

هنگامی که فرد برای مصرف مواد تحت فشار قرار می گیرد، مدیریت موثر هیجان ها، خطر سوءمصرف را کاهش می دهد. توانایی مدیریت هیجان ها باعث می شود که فرد در موقعیت هایی که خطر مصرف مواد بالاست، از راهبردهای تنظیم هیجان مناسب استفاده نماید. افرادی که تنظیم هیجانی بالایی دارند، در پیش بینی خواسته های دیگران توانایی بیشتری دارند. آنها فشارهای ناخواسته دیگران را درک و هیجان های خود را بهتر مهار می کنند و در نتیجه در برابر مصرف مواد مقاومت بیشتری نشان می دهند (تریندیال و جانسون، 2002). در مقابل کسانی که تنظیم هیجانی پایین تری دارند، برای مقابله با هیجان منفی خود، اغلب به سوی مصرف مواد کشیده می شوند (مهرابی و همکاران، 1393).

 

 

با توجه به این که بسیاری از معتادین به مواد مخدر از اختلالات و آسیب های روانی رنج می برند، اختلال شخصیت از بارزترین اختلالاتی است که این گروه به آن مبتلا هستند (شاهی، غفاری، و قاسمی، 2011). در مطالعه ای انجام شده   افراد معتاد در مقایسه با جمعیت عادی در کلیه مقیاس های بالینی آزمون ام. ام. پی. آی[63] نمرات بالاتری داشته اند و این تفاوت ها از نظر آماری معنی دار بوده است. حدود 8/77 درصد از گروه مبتلا به سوء مصرف مواد از نوعی آشفتگی روانی در رنج بوده اند، در حالی که رقم فوق برای جمعیت غیر معتاد 2/26 درصد بوده است.  3/41 درصد از معتادان مشکوک به اختلالات شخصیت بوده اند (پهلویان، امیرزرگر، فرهادی نسب، و محجوب، 2003). اهمیت موارد ذکر شده ضرورت استفاده از مداخلات روانپزشکی و روانشناسی را در پیشگیری و درمان علائم ناتوان کننده اختلال سوء مصرف مواد را تایید می نماید.

 

 

1-4-اهداف پژوهش

 

 

با توجه به مسئله پژوهشی ذکر شده، این پژوهش در پی تحقق این اهداف خواهد بود:

 

 

الف) هدف اصلی

 

 

تبیین اثر بخشی درمان گروهی مبتنی بر تنظیم هیجان بر ناگویی خلقی و اجتناب تجربی در افراد مبتلا به سوء مصرف مواد با همبودی اختلال شخصیت مرزی.

 

 

ب) اهداف جزئی

 

 

1-  بررسی اثربخشی درمان گروهی مبتنی بر تنظیم هیجان بر ناگویی خلقی در افراد مبتلا به سوء مصرف مواد با همبودی اختلال شخصیت مرزی.

 

 

2-بررسی اثر بخشی درمان گروهی مبتنی بر تنظیم هیجان بر اجتناب تجربی در افراد مبتلا به سوءمصرف مواد با همبودی اختلال شخصیت مرزی.

 

 

1-5- تعریف مفهومی متغیرها

 

 

 1-5-1-درمان تنظیم هیجان گراس

 

 

 گراس (2002) مدل فرایندی درمان مبتنی بر تنظیم هیجان  را ارائه کرد که شامل پنج مرحله (شروع، موقعیت، توجه، ارزیابی و پاسخ) است و به اعتقاد وی هر مرحله از فرایند تولید هیجان، یک هدف نظم دهی بالقوه دارد ومهارتهای نظم جویی کننده هیجان میتوانند در نقاط مختلف این فرایند اعمال شوند (گراس و تامپسون، 2007).  گراس مدل فرایندی تنظیم هیجان را پشنهاد کرده است (گراس و جان، 2003). بر طبق مدل گراس (گراس، 2001)  تنظیم هیجان شامل همه راهبردهای آگاهانه و غیر آگاهانه می شود که برای افزایش، حفظ و کاهش مولفه های هیجانی، رفتاری و شناختی یک پاسخ هیجانی به کار برده میشود. پاسخ های هیجانی، اطلاعات مهمی درباره تجربه فرد در ارتباط با دیگران فراهم می کنند. با این  اطلاعات، انسانها یاد می گیرند که در مواجهه با هیجانات چگونه رفتار کنند، چگونه تجارب هیجانی را به صورت کلامی بیان کنند، چه راهکارهایی را در پاسخ به هیجانها به کار گیرند و در زمینه هیجان های خاص چگونه با دیگران رفتار کنند (اسماعیلی، 2011 ).

 

 

 1-5-2- اختلال سوء مصرف مواد

روانشناسان تحولی، زندگی انسان را به مراحل گذاری تقسیم کرده­اند که در هر  مرحله تغییراتی در این زندگی فرد اتفاق می­افتد که او باید با این تغییرات به نحو مطلوب برخورد کند. یکی از این مراحل گذار در چرخه زندگی انسانی كه  تغییراتی را در جنبه‌های مختلف زندگی او بوجود می‌آورد، دوره انتقال میانسالی می‌باشد. این تغییرات بوجود آمده در زندگی فرد بر كاركرد كلی او تاثیر می‌گذارد و ممکن است زمینه‌ساز بروز مشکلاتی در زندگی روزمره او گردد (لاچمن، 2004).

 

 

از موضع یك روی‌آورد تحولی، رویدادهای تحولی در دوره میانسالی عمدتاً مبنی بر محور مفهوم بحران هویت میانسالی است. در همین راستا برك (2008) با طرح دیدگاه‌های مختلف دیگران در این خصوص، بحران هویت میانسالی را تایید كرده است و آن را آشوب درونی، تردید نسبت به خود و بازساخت‌دهی كلی شخصیت در دوره انتقال به میانسالی می‌داند. بحران میانسالی وضعیتی احساسی از شک و اضطراب است که در آن شخص به دلیل درک این که نیمی از دوره زندگی وی گذشته است، ناآرام می‌گردد. این حالت معمولاً بازتاب‌هایی از شیوه‌ای که شخص زندگی‌اش را تا کنون بدان شیوه گذرانده است را شامل می‌شود و معمولاً با احساسی مبتنی بر اینکه به اندازه کافی زندگی وی به سامان نرسیده و نتایج قابل توجهی از آن حاصل نگردیده، همراه است (لوینسون، 1987؛ نقل از سادوك و سادوك، 1390). فرد در این حالت ممکن است نسبت به زندگی، پیشه یا شریک زندگی خود احساس ملالت نماید و برای ایجاد تغییر در این موارد، میل قوی‌ای را حس کند (جانسون، 2006).

 

 

به طور سنتی تحقیقاتی كه به مطالعه وضعیت روانشناختی افرادی که بحران هویت میانسالی را تجربه می‌کنند، پرداخته‌اند، بر نشانه‌های آسیب‌شناسی این قشر تمركز كرده‌اند و سلامت روان را مترادف با نبود این نشانه‌ها در نظر گرفته‌اند. اما امروزه دیدگاه جدیدی در علوم وابسته به سلامت به‌طور اعم و در روانشناسی به‌طور اخص در حال شکل‌گیری و گسترش است كه در این دیدگاه و رویکرد علمی تمرکز بر‌ روی رضایت از زندگی و بهزیستی از جبنه مثبت است (ریف، کیس و شامتكین، 2002). در این دیدگاه نداشتن بیماری برای احساس سلامت كافی نیست، بلكه داشتن احساس رضایت از زندگی، پیشرفت بسنده، تعامل كارآمد و مؤثر با جهان، انرژی و خلق مثبت، پیوند و رابطه مطلوب با جمع و اجتماع و پیشرفت مثبت، از مشخصه‌های فرد سالم است. رویکرد بهزیستی روانشناختی و رضایت از زندگی، رشد و تحول مشاهده شده در برابر چالش‌های وجودی زندگی را بررسی می‌کند و به شدت بر توسعه انسانی تاکید دارد (ریف و سینگر، 1998).

 

 

همچنین در تعریف سازمان جهانی بهداشت (1998) نیز، بهداشت روان فقط به معنی نبود بیماری روانی نیست بلكه بیشتر با نوعی سلامت ذهنی ارتباط دارد. افرادی از نظر روانی سالم هستند كه احساس كنند به خوبی با زندگی و مسائل و تغییرات آن كنار می‌آیند، مسئولیت پذیر باشند و از توانایی‌های ذهنی خود به راحتی استفاده كنند، با دیگران ارتباط خوب و مناسبی بر قرار كنند، به فعالیت‌های سازنده و مفید بپردازند و در نهایت از زندگیشان رضایت داشته باشند (کشاورز و مهرابی، 1388). بنابراین یکی دیگر از متغیرهایی که در توجه به وضعیت روانشناختی میانسالان از اهمیت بالایی برخوردار است، رضایت از زندگی آن‌ها می‌باشد. 

 

 

همیشه این سوال مطرح بوده است كه چرا برخی از مردم با وجود ضعف جسمی و فقر مالی از زندگی خود خشنود و راضی هستند در حالیكه برخی دیگر با وجود سلامت كافی و ثروت وافی، احساس  رضایت از زندگی نمی‌كنند و دائماً از زمین و زمان می‌نالند. فروم (1998) معتقد است نیازهایی كه تأمین نشده‌اند بر جسم فشار وارد می‌كنند و بر طرف كردن آنها سبب رضایت می‌گردد. او همچنین می‌نویسد: «یك نوع از خوشی كه فروید و سایرین تصور می‌كردند كه جوهر خوشی است رهایی از فشار رنج‌آور است» (نقل از کار، 2006).

 

 

ازكمپ (2005) رضایت را اینگونه تعریف می‌كند: “در تضاد با مفهوم خوشحالی كه ناظر است بر تجربه عاطفی (هیجانات یا احساس‌ها)، رضایتمندی بر تجربه شناختی و داورانه‌ای دلالت دارد كه به عنوان اختلاف ادراك شده بین آرزو و پیشرفت قابل تعریف است. این تعریف طیفی را تشكیل می‌دهد كه از ادراك كامروایی تا حس محرومیت را در بر می‌گیرد” . او خاطر نشان می‌كند بین مفاهیم خوشحالی و رضایت تفاوت وجود دارد. برای نمونه در تحقیقی كه در آمریكا صورت گرفته است؛ نشان داده شده كه افرادی كه كمتر از 35 سال داشتند، خوشحال‌ترین اما ناراضی‌ترین گروه بودند و افراد 75 ساله و بالاتر ناراحت ترین اما راضی‌ترین گروه بودند. احساس رضایت حسی است كه امكان دارد، در شرایط یكسان برای فردی به وجود آید و برای فردی دیگر به وجود نیاید. یعنی ممكن است چیزی برای شخصی رضایت را پدید آورد ولی همان چیز برای شخص دیگر رضایت را پدید نیاورد و حتی در بعضی موارد آن چیز باعث نارضایتی فرد شود. بنابراین احساس رضایت احساسی است ذهنی كه گاه امكان دارد حتی برای افرادی كه در اجتماعات، صاحبان منزلت‌های بالا و موفقیت هستند هم، ضرورتاً به وجود نیاید (آرگایل،2010).

 

 

در زمینه‌ مداخلات درمانی به منظور بهبود سلامت روانشناختی افرادی که بحران هویت میانسالی را تجربه می‌کنند، تلاش‌های معدودی در حیطه روان‌درمانی انجام شده و به ثبت رسیده است. در حال حاضر دیدگاه‌های نظری متعددی با رویكردهای متفاوت به دنبال بهبود وضعیت روانشناختی میانسالان هستند. یک دسته از درمان‌هایی که در بهبود سلامت روانشناختی میانسالان، بهتر از درمان‌های دیگر عمل‌ کرده است، روان‌درمانی پویشی کوتاه مدت می‌باشد (کورسینی، 2005). فرض بنیادی نظریه‌های روان‌درمانی پویشی کوتاه مدت درباره اختلالات روانی این است که آشفتگی‌های روانی که تابلوی بالینی افراد مبتلا به مشکلات روانی مختلف را شکل می‌دهد، بازتابی از ویژگی‌های پاتولوژیک ساختارهای روانشناختی زیربنایی آن‌ها هستند. در نتیجه، درمان‌هایی که ساختارهای روانشناختی و سازمان ذهنی را تغییر می‌دهند، به تغییراتی در ویژگیهای پاتولوژیک شخصیتی و آشفتگی‌های ذهنی این افراد منجر می‌شوند (کرنبرگ، 2004).

 

 

هدف روان‌درمانی پویشی کوتاه مدت در مداخله در بحران هویت میانسالی، شناسایی معنا، کارکرد و پیامدهای نشانه‌های آسیب‌شناسی روانی این افراد، بر اساس مضامین اصلی تعارض‌های درونی و تغییر آن‌ها است. وقتی تعارض‌های اصلی، شناسایی، تفسیر و حل و فصل می‌گردد، بیمار ظرفیت شناسایی، پیش‌بینی، تغییر یا کنترل احساسات و رفتارهای خود را به دست آورده و بنابراین روش‌های حل و فصل تعارضات درونی بهبود می‌یابد و علائم و نشانه‌های آسیب‌شناسی روانی که بازتابی از این تعارض‌ها هستند، بهبود می‌یابند. علاوه بر این بینش‌هایی که در روان‌درمانی پویشی کوتاه مدت به بیماران داده می‌شود به آن‌ها کمک می‌کند تا با سردرگمی‌های حاصل از بحران هویت میانسالی، مقابله کنند. در مجموع روان‌درمانی پویشی کوتاه مدت موفق، به کاهش نشانه‌های بحران هویت میانسالی، تغیییرات در الگوها و روابط بین فردی و تغییرات درون روانی می‌انجامد (لیشنرینگ، رابونگ و لیبینگ، 2004).

 

 

از نکاتی که در روان‌درمانی پویشی کوتاه مدت مورد توجه قرار می‌گیرد، بهبود روابط عاطفی افراد با دیگران مهم زندگی‌شان می‌باشد. روان‌درمانی پویشی کوتاه مدت اهمیت زیادی به روابط عاطفی افراد و سبک دلبستگی آن‌ها، چه در گذشته و چه در زمان حال می‌دهد. ساختارهای روابط عاطفی، که در روان‌درمانی پویشی کوتاه مدت به عنوان روابط موضوعی درونی شناخته می‌شود، اساساً از طریق بازنمایی خود در تعامل با بازنمایی دیگریِ مهم در شرایط اوج حالت عاطفی شکل می‌گیرند. اهمیت این ساختارهای عاطفی حافظه، به لحاظ سهم آنها در اساس و پایه سیستم انگیزشی ابتدایی روانشناختی است، که هدایتگر تلاش‌هایی در جهت نزدیک شدن، حفظ کردن، یا افزایش فرصت‌هایی برای ایجاد حالات عاطفی مثبت و کاهش، اجتناب یا فرار از حالات عاطفی منفی است (کرنبرگ، 2004). بنابراین قابل پیش‌بینی است که روان‌درمانی پویشی کوتاه مدت در بهبود روابط بین فردی و متعاقبا بحران هویت میانسالی افراد موثر باشد.

 

 

همچنین در روان‌درمانی پویشی کوتاه مدت، نحوه برخورد افراد با فشارهای روانی مورد توجه قرار می‌گیرد. طبق نظریه روان تحلیل‌گری پویشی هر نوعی از آسیب شناسی روانی که بحران میانسالی هم می‌تواند جزئی از آن باشد به وسیله استفاده از مکانیسم‌های دفاعی ناسازگارانه خاصی مشخص می‌شود. در فرایند روان‌درمانی پویشی کوتاه مدت سعی بر این است که بیمار به سمتی سوق داده شود که از مکانیسم‌های دفاعی سازگارانه‌تر استفاده کند (هربرت، مک‌کرماک و کالاهان، 2010).

 

 

با در نظر گرفتن مطالب فوق به نظر می‌رسد که روان‌درمانی پویشی کوتاه مدت به شیوه گروهی بر کاهش علائم بحران هویت میانسالی و افزایش رضایت از زندگی میانسالان موثر است. لذا هدف از پژوهش حاضر بررسی اثر‌بخشی روان‌درمانی پویشی کوتاه مدت به شیوه گروهی بر کاهش علائم بحران هویت میانسالی و افزایش رضایت از زندگی میانسالان است.

 

 

فرضیه‌های تحقیق

 

 

روان درمانی پویشی کوتاه مدت گروهی به طور معناداری باعث کاهش نشانه‌های بحران هویت میانسالی در گروه ازمایش نسبت به گروه کنترل می‌شود.

 

 

روان درمانی پویشی کوتاه مدت گروهی به طور معناداری باعث افزایش رضایت از زندگی میانسالی در گروه ازمایش  نسبت به گروه کنترل می‌شود.

 

 

تعاریف عملیاتی

 

 

بحران هویت میان‌سالی: در تحقیق حاضر منظور از بحران هویت میانسالی نمره‌ای است كه آزمودنی در پرسشنامه بحران هویت میانسالی (ICQ) بدست می‌آوردکه در پیوست میباشد.

 

 

رضایت از زندگی: در تحقیق حاضر منظور از رضایت از زندگی نمره‌ای است که آزمودنی در مقیاس رضایت از زندگی دینر و همکاران (1985) کسب می‌کند که در پیوست میباشد.

 

 

روان‌درمانی پویشی کوتاه‌مدت به شیوه گروهی: در تحقیق حاضر منظور از روان‌درمانی پویشی کوتاه‌مدت به شیوه گروهی عبارت است از دوره‌ای دوازده جلسه‌ای که شامل این مراحل میباشد: برقراری اتحاد درمانی، تنظیم فرمول‌بندی روانی، تعیین اهداف و تمرکز درمان، تحکیم و تثبیت دستاوردها، که مراحل کامل ان در پیوست میباشد.

 

 

موضع‌گیری نظری درخصوص هویت

 

 

تاریخچه هویت

 

 

مقوله‌ای به نام هویت شاید سابقه‌ای به بلندای تاریخ بشریت دارد، یعنی از زمانی‌که انسان احساس کرد باید به کیستی و چیستی خود و این سؤال که من که و چه هستم در برابر حیوانات و طبیعت پاسخ گوید مقوله هویت شکل گرفت. از ابتدای شکل‌گیری دانش انسان شناسی به طور عام و روانشناسی به صور خاص، نگاه اندیشمندان از زوایای مختلف به این پدیده موجب تنوع و گوناگونی نظریات مربوط به هویت شده است. بیشتر این نظریه‌پردازان به مفهوم هویت و شکل‌گیری آن در دوره نوجوانی پرداخته‌اند و دیدگاه‌های کمتری پیرامون هویت بزرگسالان و میان‌سالان شکل گرفته‌ است.

 

 

 

اریکسون به عنوان مهمترین روانشناس نظریه‌پرداز در این حوزه ابتدا اصطلاح (هویت من) را برای توصیف مسائل روانی بعضی از نظامیان بازگشته از جنگ جهانی دوم به کار برد. او مشاهده کرد که بعضی از این سربازان نمی‌توانند از عهده‌ی تغییر نقش خود از سرباز به شهروند برآیند و از انطباق با مسؤولیت‌های جدید ناتوانند. تجربه‌ی آن‌ها فقدان یکسان بودن خود بود. به بیان او: «آنچه توجه را بیشتر جلب کرد، فقدان مفهومی از هویت در این مردان بود، آنها می‌دانستند که چه کسی هستند و یک مفهوم هویت شخصی داشتند، اما این هویت از نظر ذهنی بود و زندگی آنان دیگر پیوستگی گذشته را نداشت. یک آشفتگی در آن چیزی وجود داشت که بعدها آن را «هویت من» نامیدم (اریکسون، 1963). چنین است که هویت به آسانی به واسطه‌ی فقدان یا از دست دادنش قابل تشخیص می‌شود. طبق دیدگاه اولیه اریکسون، فقط هنگامی مسائل اساسی هویت میانسالان در معرض دید قرار می‌گیرد که فرد دیگر نمی‌تواند یکپارچگی را در ترکیب وجود خویش احساس کند (رابینز و ترازسنیوسکی، 2005).

 

 

در اواسط ده‌های 1960 و 1970 تحقیقات وسیع و گسترده ای در مورد هویت انجام گرفت. اندیشمندانی مانند یونگ، مفاهیمی را مطرح کردند که در آن به تحولات هویت در دوره میانسالی تاکید زیادی شده بود. همچنین نظریه‌پردازانی مانند لوینسون و ویت بورن نظریات جدیدی را ارائه دادند که به صورت خاص به هویت میانسالان می‌پرداخت.

 

 

در بین مطالعات بسیاری که در مورد مفاهیم مطرح شده توسط اریکسون انجام گرفت، مطالعات مارسیا نفوذ بسیار زیادی بر تحقیقات به جای گذاشته است (مارسیا، 1996، 1976، 1989؛ به نقل از لاچمن، 2004). مدل مارسیا که براساس تئوری اریکسون ساخته و پرداخته شده است، شامل 3 فرض اساسی می‌باشد: اول اینکه شکل‌گیری هویت شخصی مستلزم تثبیت تعهد یا عدم تردید در انتخاب می‌باشد. این تعهد در حوزه‌های اصلی هویت مانند حرفه یا انتخاب همسر است. دوم آنکه شکل‌گیری هویت بر مبنای کشف پرسش و تصمیم‌گیری در مورد نحوه گذران بحران هویت می‌باشد. سوم اینکه، در جوامع غربی دوره‌ای تحت عنوان دوره روانی اجتماعی دیررس مطرح می‌شود که طی این دوره فرد ممکن است تجربه‌ها ونقش‌های گوناگونی را تجربه کرده و هویت شخصی منسجمی را شکل بدهد (بیلسکر، 2003؛ به نقل از محمدی روزبهانی و مهرابی‌زاده هنرمند، 1387).

 

امروزه مبحث بحران هویت میانسالان، بیش از پیش مورد توجه محققان حوزه روانشناسی تحولی قرار گرفته است. پژوهشگرانی که به بررسی این روند پرداخته‌اند تاکید دارند که تحولاتی که در این دوره در هویت افراد اتفاق می‌افتد، بسته به منابع و شرایط زندگی فرد، تاثیرات عمیقی بر وضعیت روانشناختی و زندگی روزمره او خواهد گذاشت (موئن و وتینگون، 1999).   

 

 

مفهوم هویت

 

 

مفهوم هویت (خود) با کلمات دقیق قابل تعریف نیست و تا حدی مبهم است. این مفهوم شامل تداوم و ثباتی است که مشخص‌کننده افراد است. افرد جامعه بشری، علی‌رغم تغییراتی که در طول زمان پیدا می‌کنند و نقش‌هایی که در هر مرحله از زندگی به عهده می‌گیرند، از تولد تا مرگ مراحلی را پشت سر می‌گذارند که جدا از هم نیستند. در هر مرحله هویت وجود دارد و بین هویت‌های مراحل مختلف ارتباطی برقرار است (برزونسکی و کاک،2000).

 

 

از نظر برگر (1996) هویت به عنوان مجموعه‌ای از نقش‌ها و همانندسازی‌هایی مستلزم وجود خودهای متعدد است. در حالی‌که یکی بودن، وحدت و فردیت مستلزم یک خود مفرد، کلی یا یکپارچه است. باید دانست که رشد روانی این تقابل را حل می‌کند و دستیابی به سطوح بالای رشد هویت مستلزم وحدت بخشی و یکپارچه‌سازی منابع متعدد و تنوع خود است (غضنفری، 1383). جیمز هویت شخصی را مفهومی می‌داند که فرد از خود به عنوان یک شخص دارد و این مفهوم ناشی از تجربه تداوم و تمایز است، یعنی خود در طی زمان یکسان باقی می‌ماند و در عین حال از دیگران متمایز است (لاچمن، 2004).

 

 

از نظر مارسیا (1987) هویت یک ساختار روانشناختی و فرایندی با یک درجه تغییر کند است. به اعتقاد وی هویت عبارت است از سازمان دادن یک خود درونی شامل ساخت خود، سیستم باورها، آرزوها، عقاید، مهارتها و تاریخچه فردی که در واقع نتیجه یک بحران است. در دیدگاه مارسیا، هویت نظریه‌ای است که فرد در مورد خودش دارد که لزوماً به طور کامل خودآگاه نیست و داشتن آن همواره یک اتفاق مثبت در احساسی که فرد در مورد خودش دارد ایجاد می‌کند. این نظریه خود یا ساختار هویت همواره زیر سطح آگاهی است. مگر هنگامی که در معرض تجربه‌ای قرار گیرد که بتواند موازنه ایجاد شده را بر هم بزند. در آن زمان است که فرد از هویت خودش آگاه است و در حالت مطلوب، پس از آن ساختار هویت را در جهتی اصلاح می‌کند تا با تجربه جدید تطابق پیدا کند (نقل از ماسن و همکاران،2005).

 

 

احساس هویت شخصی به ترکیبی مشخص و مجزا از ویژگی‌های شخصیتی و سبک اجتماعی فرد که به وسیله آن خود را تعریف می‌کند و به وسیله دیگران شناخته می‌شود اشاره دارد (گراتونت، 1997؛ نقل از آبراهام، 2008). شکل‌گیری هویت شخصی به منزله کشف و تعهد نسبت به نقش‌ها و هویت‌های اجتماعی نگریسته می‌شود، به عبارت دیگر هویت یک سازه روانشناختی مبتنی بر شخصیت، روابط اجتماعی، آگاهی ذهنی و بافت بیرونی است (روترام‌بروس و دیگران، 2001؛ نقل از شاره و آقامحمدیان، 1386).

 

 

به اعتقاد اریکسون (1968) هویت یکی شدن با همانندسازی‌های گذشته، آرزوهای گذشته و آینده و ارزشهای فرهنگی معاصر است. به بیان دیگر هر عامل رشدی که به فرد کمک کند تا با اطمینان از خود، درک کند که ازدیگران متمایز و مجزاست و در حد قابل قبولی دارای ثبات رأی و یکپارچگی است و در طول زمان تداوم دارد و در ضمن خود را شبیه آن تصوری بداند که دیگران از او دارند، موجب می‌شود که در او یک احساس هویت کامل از خود ایجاد شود (برک، 1385).

اسپیلبرگر(2000) با تدوین پرسشنامه حالت – صفت و بیان خشم، خشم را یک پدیده چند بعدی متشکل از خشم درونی شده، خشم برونی شده و خشم کنترل شده بیان می کند. خشم درونی شده گرایش به فرونشانی افکار و احساسات دارد. خشم برونی شده گرایش به رفتارهای پرخاشگرانه نسبت به افراد و محیط دارد و خشم کنترل شده توانایی مانیتور کردن و ممانعت ازتجربه و بیان خشم دارد(برایدول، 2007).

 

 

برایدول (2007) با انجام پژوهشی در مورد تمایز بین اضطراب، افسردگی و خصومت و رابطه بین خشم درونی شده، خشم برونی شده و خشم کنترل شده، این فرض را داشته که خشم درونی شده نقش مهمی در پیش­بینی نشانه­های افسردگی و اضطراب دارد و خشم برونی شده در نشانه های خصومت فقط نقش دارد. طبق یافته های او خشم درونی و برونی شده بطور مثبت و معناداری با افسردگی و اضطراب همبستگی دارد.

 

در بسیاری از مقالات و پژوهش های انجام شده، بر اهمیت کنترل خشم و برون ریزی آن تاکید شده ولی در مورد نقش فرونشانی خشم و خشم به درون برگشته در ابتلا به افسردگی مطالعات زیادی صورت نگرفته است (سینیکا لوتونن، 2007). در این بین، لانتون (2007) از جمله معدود بررسی ها را در راستای نقش فرونشانی خشم بر افسردگی انجام داد و  نقش آنرا را به میزان زیادی با ابتلا به افسردگی همبسته می داند.

 

 

همچنین مطالعات سایکوداینامیک نیز بر نقش خشم در ابتلا به افسردگی تاکید داشتند. به نظر فروید خشم منع شده­ی به درون برگشته، محور اصلی داینامیک افسردگی است، اما اینکه افسردگی را تنها خشم به درون برگشته بدانیم ممکن است باوری ساده انگارانه بنظر برسد( بوش، 2013 ). از طرف دیگر مطالعات اپیدمیولوژیک بیان می کند که افسردگی با افزایش ریسک رفتار خشن و تند ارتباط دارد ( سوانسون، 2013؛ به نقل از بوش، 2013). کووه و همکاران ( 2013؛ به نقل از بوش، 2013 ) بیان می کنند که بیماران افسرده، خشم کلی بیشتری نسبت به بیماران اضطرابی و سوماتوفرم و گروه کنترل سلامت نشان می دهند. بکر و لیزاک ( 2013؛ به نقل از بوش، 2013 ) معتقدند؛ بیماران سرپایی با افسردگی شدید؛ خصومت پنهان مثل احساس گناه، خشم، رنجش، تحریک پذیری و سوظن بیشتری نشان می دهند تا خصومت آشکار بیرونی. وولفرسدورف و کئیفر ( 2013 ) نیز بیان می کنندکه، بیماران افسرده بستری سطح بالاتری از پرخاشگری منع شده و خصومت پنهان در مقایسه با پرخاشگری بیانی دارند. گولدمن و هاگ ( 2013 ؛ به نقل از بوش، 2013) طی مطالعه ای اظهار میدارند که، بیماران افسرده سرپایی در مقایسه با گروه کنترل که افسردگی نداشتند؛ خشم ، فرونشانی خشم و ترس از بیان خشم بیشتری نشان می دهند. برودی و همکاران ( 2013 ؛ به نقل از بوش، 2013) خشم فرونشانده شده زیادی در افرادی که افسردگی شان بهبود یافته نسبت به گروه سالم یافتند، که در این بین ترس از بیان خشم منجر به آسیب روابط بین فردی آنها شده بود.

 

 

همگی این مطالعات نشان می دهد که خشم یک ویژگی برجسته در افسردگی است. همانطور که گفته شد فرونشانی خشم می تواند منبع تعارض و برگشت آن به سمت  ایگو باشد. از این منظر مهم است بدانیم که خشم و افسردگی چگونه با هم تعامل دارند. همچنین شناسایی درمانی که بتواند بر بهبود این مولفه موثر باشد، مهم تلقی می شود. طرح­واره درمانی، رویکردی است که تابه حال از این منظر به کار نرفته است، و شاید بتوان با شناسایی طرح­واره های ناسازگار اولیه ای که تاثیر گذار در این سرکوبی خشم هستند، درمانی موثر بر افسردگی ناشی از خشم سرکوب شده داشته باشیم. لذا سوالات تحقیق چنین مطرح می شوند که آیا فرضیه خشم سرکوب شده در بیماران افسرده صادق است و آیا طرح­واره درمانی، می تواند درمانی موثر بر افسردگی ناشی از خشم سرکوب شده باشد؟

 

 

اهمیت و ضرورت پژوهش

 

 

افسردگی یکی از اصلی ترین عوامل از کارافتادگی در سراسر جهان است ( باپاکاستاس  و فاوا،  2008 ) . سازمان جهانی بهداشت  (WHO) که ضریب اثر 100 اختلال شایع جهان را در دست بررسی مداوم دارد ، سهم اختلال افسردگی در بین کل بیماریها و از کارافتادگی ها ناشی از آنها را به تنهایی 11 درصد تعیین کرده که در یک چشم انداز اثری بیشتر از سرطان است . به این ترتیب افسردگی پس از اختلالات قلبی – عروقی دومین اختلال شایع و هزینه برداری است که در دهه های آینده جهان را تحت تاثیر قرار خواهد داد (پیترسون،  2006).

 

 

 

طی مطالعه یعقوبی و شاه محمدی ( 1374 به نقل از فتی، 1382 ) در یک مطالعه شیوع شناسی در مناطق روستایی و شهری( استان گیلان ) شیوع اختلالات خلقی از جمله افسردگی را در ایران مورد بررسی قرار دادند ،که در آن اختلالات خلقی را 6/12 درصد و میزان شیوع اختلال افسردگی را 24/6 درصد گزارش کردند. در مطالعه ای مشابه در یک نمونه 619 نفری در شهرستان کاشان نیز ، شیوع اختلالات خلقی بطورکلی 8/11 درصد، اختلال افسرده خویی 6/7 درصد، افسردگی اساسی 2/4 درصد گزارش شده است( پالاهنگ ، براهنی ، شاه محمدی 1375 به نقل از فتی، 1382 ). لذا با توجه به آمارهای ذکر شده، در کشور ما نیز ضرورت توجه و تمرکز روی افسردگی محسوس و ضروری به نظر می رسد.

 

 

اغلب درمانگران معتقدند که خشم نقش محوری در داینامیک و ابتلا به افسردگی دارد. از طرف دیگر خطرات احتمالی اظهار خشم در بیماران افسرده بصورت ناگهانی نباید دور از انتظار داشت. در فعالیتهای بالینی این اعتقاد وجود دارد که با کمک به بیماران افسرده برای شناسایی خشم پنهانی شان که عوامل مختلف امکان برون ریزی آن را نمی دهد ( مثل ایگو ضعیف ) می توان در مسیر بهبودی فرد و از طرفی سلامت جامعه پیش رفته و از میزان آسیب­های ناشی از این عوامل کاست( سینیکا لوتون، 2007). با توجه به این که مطالعات مبسوط و جامعی در مورد نقش ، فرونشانی خشم و سرکوبی آن در ابتلا به افسردگی یافت نشد و بیشتر مطالعات در حوزه اختلالات اضطرابی ( هری والکونن  و لیندفورس، 2012؛ به نقل از سینیکا لوتون، 2007 ) یا اختلال شخصیت مرزی ( الیس مادن، 2000 ؛ به نقل از سینیکا لوتون، 2007)  بوده؛ لذا پرداختن به این مسئله در یک مطالعه جامع ضروری است.

 

 

هدف های پژوهش

 

 

هدف اصلی پژوهش

 

 

بررسی اثربخشی طرح­واره درمانی بر افسردگی دانشجویان افسرده

 

 

هدف‌های خاص

 

 

تعیین سهم پیش­بینی پذیری مولفه خشم سرکوب شده در افسردگی دانشجویان افسرده

 

 

تعیین سهم پیش­بینی پذیری مولفه طرح­واره های ناسازگار اولیه در افسردگی دانشجویان افسرده

 

 

فرضیه های پژوهش

 

 

فرضیه اصلی پژوهش

 

 

طرح­واره درمانی، باعث بهبود معنادار افسردگی گروه کنترل نسبت به گروه آزمایش می گردد.

 

 

فرضیه های فرعی پژوهش

 

 

مولفه طرح­واره­های ناسازگار اولیه، بطور معناداری افسردگی دانشجویان افسرده را پیش­بینی می­کند. 

 

 

مولفه خشم سرکوب شده، بطور معناداری افسردگی دانشجویان افسرده را پیش­بینی می­کند.

 

 

متغیرهای پژوهش و تعریف عملیاتی آنان

 

 

تعریف عملیاتی افسردگی

 

 

افراد در پرسشنامه افسردگی بک 2، نمره ای که حاکی از تجربه خفیف تا متوسط افسردگی(نمره 4 تا 28) است را دریافت کنند. این متغیر در تحقیق بعنوان متغیر وابسته در نظر گرفته شد(بک، 2001).

 

 

تعریف عملیاتی خشم سرکوب شده

 

 

افرادی که در خرده مقیاس خصومت(HO) و مقیاس مهار افراطی-خصومت(O-H) پرسشنامه MMPI نمره ای که نشان دهنده تجربه سطح بالای احساس خصومت است(نمره بالای 12 برای خصومت و نمره بالای 20 برای مهار افراطی خصومت) را کسب کنند. این متغیر در تحقیق بعنوان متغیر وابسته در نظر گرفته می­شود.

 

 

تعریف عملیاتی طرح­واره­های ناسازگار اولیه یانگ

 

 

افرادی که در پرسشنامه فرم کوتاه طرح­واره یانگ، نمره­هایی در خرده مقیاس­های چندگانه که نشان دهنده انواع طرح­واره­های ناسازگار اولیه هستند میانگین نمره بالاتر از 5/2 را کسب کنند. این متغیر در تحقیق بعنوان متغیر مستقل در نظر گرفته می­شود(یانگ، 1999).

 

 

 تعریف عملیاتی طرح­واره درمانی

1-2) نشانه های خطر

 

 

علایمی در کودک که بیان کننده احتمال وجود یک مشکل جدی در وی می باشد را نشانه خطر می نامند(2). در استراتژی مانا کودکان کمتر از پنج سال را در دو گروه سنی کمتر از دو ماه و دو ماهه تاپنج ساله در نظر می‌گیرند.

 

 

نشانه های خطر در کودک کمتر از دو ماه شامل:

 

 

 

• کاهش قدرت مکیدن

 

 

• تشنج

 

 

• استفراغ مکرر

 

 

• تنفس تند

 

 

• توکشیده شدن قفسه سینه

 

 

• ناله کردن

 

 

• پرش پره‌های بینی

 

 

• کاهش سطح هوشیاری

 

 

• بیقراری و تحریک پذیری

 

 

• تحرک کمتر از معمول و بی‌حالی

 

 

• برآمدگی ملاج

 

 

• درجه حرارت بالا(بیشتر از 37)

 

 

• درجه حرارت پایین(کمتر از 36)

 

 

• خون در مدفوع

 

 

• رنگ پریدگی شدید

 

 

• سیانوز

 

 

• زردی 24ساعت اول(2).

 

 

نشانه‌های خطردر کودک دو ماهه تا پنج ساله شامل :

 

 

 

• قادر به نوشیدن وخوردن نباشد

 

 

• استفراغ هر چیزی که می خورد

 

 

• خواب آلودگی غیرعادی یا عدم هوشیاری

 

 

• تنفس تند یا صدادار

 

 

• تشنج

 

 

• ورم کردن

 

 

• خون در مدفوع(2).

 

 

پنج نشانه اصلی در کودکان کمتر از پنج سال شامل :

 

 

 

• سرفه یا تنفس مشکل(تنفس تند،تنفس صدادار)

 

 

• اسهال

 

 

• ناراحتی گوش

 

 

• گلودرد

 

 

• تب(2).

 

 

علل اصلی مرگ و میرکودکان کمتر از پنج سال عفونت‌های حاد تنفسی و اسهال می‌باشدکه این بیماری‌ها دارای علایم و نشانه‌هایی هستند و برخی از این علایم، نشانه خطر در کودک می‌باشدکه اگر اقدامات لازم در موردآنها صورت نگیرد عوارض جبران ناپذیر و حتی مرگ را برای کودک در پی خواهند داشت و همچنین هزینه‌های درمانی سنگینی را به جامعه تحمیل خواهد کرد.

 

 

1-3) عفونت های تنفسی

 

 

در مورد عفونت های حاد تنفسی(ARI) باید گفت که شایعترین بیماری در کودکان است(3). به طور متوسط هر کودک کمتر از پنج سال در هر سال پنج بار مبتلا به ARI می‌شود(6). ARI نقش مهمی در ابتلا و میرایی کودکان کمتر از پنج سال در سراسر جهان دارد(7). این بیماری

 تقریبا باعث مرگ1/4 میلیون کودک در جهان می شود(6). سازمان جهانی بهداشت(WHO)در سال1990 تخمین زد که ARI بیشترین دلایل متعارف مرگ در کودکان کمتر از پنج سال را شامل می شود،  ARI در حقیقت علت اصلی مرگ قابل پیشگیری در بین این کودکان در کشورهای در حال توسعه است،30 درصد از مرگ و میر کودکان این کشورها ناشی از ARI می‌باشد(7). امروزه در مقابل هر کودکی که در کشورهای توسعه یافته به علت ARI می میرد در کشورهای جهان سوم 35 کودک به همین دلیل جان می بازد(3). حدود90 درصد از مرگ‌های ناشی از ARI به علت پنومونی است که منشاء میکروبی دارد(6). انواع عفونت‌های تنفسی ممکن است درکودکان اتفاق افتد که شامل نازوفارنژیت، برونشیت، اوتیت میانی و غیره می‌باشد(3). حدود یک سوم علت مراجعه والدین برای ویزیت کودکان خود ابتلا به اوتیت میانی است، اوتیت میانی عفونت گوش میانی است که از عوارض عفونت‌های حاد تنفسی فوقانی می باشد(8). علت عمده ناشنوایی در افراد اوتیت میانی است(6). گلودرد علامت اولیه تقریبا یک سوم از عفونت‌های دستگاه تنفسی فوقانی است(8). افتراق گلودرد استرپتوکوکی از گلودرد غیراسترپتوکوکی در کودکان باید مورد توجه قرار گیرد.

 

 

1-4) اسهال

 

 

بیماری‌های اسهالی یکی از علل عمده مرگ و میر و عامل مهم سوءتغذیه درکودکان کشورهای در حال توسعه می باشد، سالانه حدود3/1 میلیارد مورد اسهال و2/3میلیون مرگ ناشی از آن در کودکان کمتر از پنج سال اتفاق می افتد(9).به طور متوسط هرکودک کمتر از پنج سال3/3بار در سال به اسهال مبتلا می‌شود(10). علت عمده مرگ ناشی از اسهال کم آبی، اسهال خونی، سوءتغذیه و غیره می‌باشد(10).80 درصد مرگ ناشی از اسهال، در کودکان زیر دو سال اتفاق می‌افتد(9).

 

 

1-5) تب و تشنج

 

 

تشنج ناشی از تب یکی از اختلالات زود گذر عصبی در دوران کودکی است که به دنبال تب ایجاد می‌شود و شایع‌ترین تشنج در کودکان کمتر از پنج سال است(11). عفونت‌های تنفسی فوقانی و گاستروآنتریت شایع‌ترین علت تب در این بیماران می‌باشد(12). باافزایش آگاهی و نگرش مادران می‌توان در کنترل تب به منظور پیشگیری از تشنج ناشی از تب عملکرد آنها را بهبود بخشید(13). تشنج در بعضی موارد اسهال دیده می‌شود که ممکن است با تب، بدون تب و یا با اختلالات الکترولیتی همراه باشد(14). می‌توان با شناسایی عوامل ایجاد کننده و تشدید کننده تشنج در کودکان دغعات حمله و بروز عوارض آن را کاهش داد(15).

 

 

1-6)اهمیت طراحی مداخلات  مدل و تئوری محور

 

 

 هر گاه سخن از تغییر یا دگرگونی در رفتار انسان به میان می‌آید آموزش بهداشت اولین چیزی است که برای این تغییر مهم است(16). آموزش بهداشت با روش‌های گوناگون، وسیله‌ای مناسب جهت ایجاد انگیزه و اصلاح عملکرد نادرست می باشد زیرا آموزش بهداشت چیزی جز علم و هنر توجه دادن مردم به یک فرایند یادگیری برای ایجاد رفتار مطلوب به منظور دست‌یابی به سلامت نیست(17). امروزه دانشمندان رشته آموزش بهداشت جهت رسیدن به هدف تغییر رفتار با استفاده از تئوری‌های مختلف روان شناسی و علوم اجتماعی الگوهایی را ساختند که بسیار کارساز و مفید هستند(18).این تئوری‌ها و مدل‌ها پایه‌ای برای مداخلات تلقی شده و توسط آنها می توان تاثیرات مداخله را اندازه گیری نمود و رفتارها را پیش بینی کرد(19).باید در نظر داشت که استفاده از تئوری، احتمال تاثیر برنامه‌های آموزشی را افزایش می‌دهد و به شناسایی ویژگی‌های افراد و محیط‌های احاطه کننده وی که به نحوی بر رفتارها تاثیرمی گذارند کمک می کند(20). تئوری‌ها در طراحی برنامه‌های جامع و ارزشیابی آنها نقش مؤثری ایفا می نمایند(21). تئوری مجموعه‌ای از مفاهیم، تعاریف و پیشنهادات به هم  وابسته است که دیدگاه منظمی از رویدادها یا موقعیت‌ها را به وسیله مشخص نمودن روابط میان متغیرها به منظور توضیح و پیشگویی رویدادها و موقعیت‌ها ارائه می نماید، نظریه‌ها به ما در بیان صریح مفروضات و فرضیه‌های مربوط به راهبردها و اهداف مداخلات یاری می رسانند(19). مدل‌ها کاربرد مفاهیم به صورت التقاطی، خلاقانه و تسهیل شده جهت مخاطب قرار دادن مسائل هستند، یعنی می توان شکل کمتر پالایش یافته تئوری را مدل یا الگو نامید(22).ارزش برنامه‌های آموزش بهداشت به میزان اثر بخشی این برنامه‌ها بستگی دارد و اثر بخشی برنامه‌های آموزش بهداشت به مقدار زیادی بستگی به استفاده صحیح از تئوری‌ها و مدل‌های مورد استفاده در آموزش بهداشت دارد(23). انتخاب تئوری یا مدل آموزش بهداشت اولین گام در فرایند طراحی یک برنامه آموزشی محسوب می شود یک مدل آموزشی برنامه را در مسیر صحیح شروع کرده و هدایت آن را تا مراحل ارزشیابی ادامه می دهد(24). تئوری‌های رفتاری هم برای فهم و هم برای مداخلات با هدف افزایش رفتارهای بهداشتی بسیار مهم هستند(25). در انجام مداخلات آموزشی استفاده از تئوری‌های رفتاری مانند مدل اعتقاد بهداشتی، تئوری رفتار برنامه ریزی شده، تئوری انتشار نوآوری و حمایت اجتماعی می تواند ظرفیت بالقوه‌ای برای اثر بخشی این مداخلات ایجاد کند(26).

 

1-7) مدل اعتقاد بهداشتی (HBM )